BI-RADS

• Masa espiculada irregular densa: → 5.
• Masa irregular de margen indistinto: → 4B/4C.
• Masa oval circunscrita nueva (sólida, no calcificada): → 3 (tras evaluación diagnóstica completa).
• Quiste simple en eco: → 2.
• Quiste complicado (sin componente sólido): → 3 (o 2 si múltiples y bilaterales).
• Masa quística-sólida compleja: → 4.
• Calcificaciones amorfas agrupadas: → 4B.
• Groseras heterogéneas agrupadas: → 4B.
• Finas pleomórficas: → 4B.
• Finas lineales / ramificadas: → 4C (segmentarias nuevas: considerar 5).
• Asimetría en desarrollo: → 4 (salvo causa benigna demostrada).
• Distorsión sin antecedente quirúrgico: → 4.
• Adenopatía axilar sospechosa aislada: → evaluación dirigida + punción; no queda en 1–2.
• Ganglio intramamario típico: → 2.

Perla · La tabla orienta el caso clásico — el contexto (previos, clínica, combinación de descriptores) puede moverla un escalón. Ante la duda entre dos, el ampliado de cada tema tiene el detalle.

• 1 · Indicación: Screening o diagnóstica (y por qué: control, nódulo palpable, derrame…).
• 2 · Composición mamaria: a–d, una línea.
• 3 · Comparación: Con qué estudio previo y de qué fecha (o su ausencia).
• 4 · Hallazgos: Cada hallazgo relevante con descriptores del léxico + localización completa + tamaño. Lo no relevante no se lista.
• 5 · Impresión: Conclusión breve; categoría BI-RADS con NÚMERO y TEXTO; recomendación concreta. Todo hallazgo relevante del cuerpo reaparece acá.

• Múltiples hallazgos: La categoría global del estudio es la del hallazgo MÁS sospechoso. No se promedian categorías.
• Estudio bilateral: Puede asignarse categoría por mama (ej. derecha 4, izquierda 2); el estudio se rotula con la más alta.
• Desde screening: Solo salen 0, 1 o 2 — el hallazgo dudoso va a 0 (recitación). Las categorías 3, 4 y 5 exigen evaluación diagnóstica completa.
• En diagnóstica: La 0 es excepcional (solo si falta una RM o conseguir previos).

• Con cuál comparar: Idealmente el más antiguo disponible (≥2 años): el crecimiento lento se ve contra el viejo, no contra el del año pasado.
• Frases: 'Sin cambios respecto de estudio del [fecha].' · 'No se dispone de estudios previos para comparación.'
• Estabilidad: Hallazgo cat 3 estable 2–3 años → baja a 2. Sin previos y hallazgo dudoso en screening → 0 pidiendo previos.

• Los 4 datos: Lateralidad · cuadrante (SE/SI/IE/II, retroareolar, axilar/cola de Spence, surco) u horario · profundidad (tercio anterior/medio/posterior) · distancia al pezón en cm.
• El horario: Se lee mirando a la paciente DE FRENTE: las 3:00 de la mama derecha son MEDIALES; las 3:00 de la izquierda, laterales.
• Consistencia: La misma localización entre mamografía, eco e informes sucesivos — es lo que hace rastreable el hallazgo (y comparable la biopsia).

• a: Mamas casi enteramente grasas — máxima sensibilidad de la mamografía.
• b: Densidades fibroglandulares dispersas.
• c: Heterogéneamente densas — pueden ocultar masas pequeñas.
• d: Extremadamente densas — la sensibilidad cae de forma real; considerar complemento ecográfico según contexto.

Perla · La 5ª edición eliminó los cuartiles porcentuales: es una apreciación VISUAL que pesa el tejido más denso (el que puede enmascarar), no un porcentaje.

• Frase tipo (patrones c/d): 'Patrón mamario heterogéneamente denso, que puede ocultar lesiones pequeñas y disminuye la sensibilidad del método; se sugiere complementar con ecografía mamaria bilateral.'
• Ojo: En screening con mamas densas y ecografía complementaria normal, la categoría global del estudio sigue siendo la mamográfica.

Si la densidad se ve en una sola proyección todavía no es una masa: es una 'asimetría'. Confirmada en dos proyecciones, se describe con tres atributos:

• Forma: Oval (admite 2–3 lobulaciones suaves) · redonda · irregular (sospechosa).
• Margen — el predictor más fuerte: Circunscrito (benigno si es completo) · oscurecido (tapado por tejido, no evaluable) · microlobulado (sospechoso) · indistinto (sospechoso) · espiculado (muy sospechoso).
• Densidad: Alta (más sospechosa que iso) · igual · baja · con contenido graso — la grasa dentro de una masa la vuelve benigna: lipoma, hamartoma, quiste oleoso, galactocele.

Perla · Margen manda sobre forma: una masa 'oval' pero espiculada es sospechosa. 'Circunscrito' admite hasta un 25% del contorno oscurecido por tejido (≥75% bien visto); con más que eso pasa a 'oscurecido'. Lo que NO admite excepción: cualquier tramo indistinto o espiculado — ese descriptor manda.

Siempre con magnificación antes de decidir. La MORFOLOGÍA define la sospecha y la DISTRIBUCIÓN la ajusta:

• Cutáneas: Centro lúcido, se confirman con proyección tangencial. Benignas.
• Vasculares: Rieles paralelos siguiendo un vaso. Benignas.
• Gruesas 'pochoclo': Fibroadenoma involutivo. Benignas.
• En varilla (lineales gruesas, secretorias): >0.5 mm, ectasia ductal, orientadas al pezón. Benignas.
• Redondas / puntiformes difusas: Bilaterales y dispersas. Benignas (agrupadas y solitarias: ver categoría 3).
• Anulares ('rim'): Pared calcificada con centro lúcido — la 5ª ed unificó acá las viejas 'cáscara de huevo' y 'centro radiolúcido': necrosis grasa, quiste oleoso. Benignas.
• Leche de calcio: Semilunas que cambian entre CC y ML ('taza de té'). Benignas.
• De sutura y distróficas: Post-quirúrgicas/post-radioterapia, gruesas e irregulares. Benignas.

Morfología sospechosa y distribución — lo que decide la biopsia:

• Amorfas: Tan pequeñas/borrosas que no tienen forma definible. VPP ≈ 20% → categoría 4B agrupadas.
• Groseras heterogéneas: Irregulares, >0.5 mm, tienden a coalescer. VPP ≈ 15% → 4B.
• Finas pleomórficas: Distintas entre sí en forma y tamaño, <0.5 mm. VPP ≈ 29% → 4B.
• Finas lineales / ramificadas: Moldean el ducto, a veces en 'Y'. VPP ≈ 70% → 4C. La morfología más temida.
• Distribución: Difusa (bilateral, suele ser benigna) · regional (>2 cm sin trayecto ductal) · agrupada (≥5 en 1 cm) · lineal (trayecto ductal, VPP ≈ 60%) · segmentaria (ducto y sus ramas, triángulo al pezón, VPP ≈ 62%).

Perla · Combinación clave: morfología sospechosa + distribución lineal o segmentaria = el VPP sube un escalón. Calcificaciones nuevas o en aumento respecto de previos también.

• Asimetría (simple): Densidad visible en UNA sola proyección — la gran mayoría es superposición de tejido que se resuelve con proyecciones adicionales.
• Asimetría global: Ocupa ≥1 cuadrante, sin masa, distorsión ni calcificaciones sospechosas — usualmente variante normal (comparar con contralateral).
• Asimetría focal: <1 cuadrante, visible en dos proyecciones, sin bordes convexos. Requiere evaluación (eco, compresión); muchas terminan en categoría 3.
• Asimetría en desarrollo: Nueva, más grande o más densa que en el estudio previo. VPP ≈ 13–27% → se maneja como sospechosa (categoría 4) salvo explicación benigna demostrada (hormonas, trauma, infección).

Perla · El estudio previo es la mejor herramienta diagnóstica de este capítulo: sin comparación, una asimetría en desarrollo se disfraza de asimetría focal estable.

El parénquima se 'retrae' hacia un punto: líneas finas radiadas, retracción focal o rectificación del borde del parénquima, sin masa definida que lo explique.

• Diferenciales: Carcinoma (sobre todo lobulillar y tubular) · cicatriz radial / lesión esclerosante compleja · cicatriz quirúrgica (correlacionar con antecedente y marca cutánea) · necrosis grasa.
• Regla: Distorsión sin antecedente quirúrgico que la justifique = biopsia. La cicatriz radial también suele ir a biopsia/escisión por su asociación con lesiones de riesgo.

• Retracción de piel / pezón: Sospechosa si es nueva o unilateral; la inversión de pezón crónica, bilateral y estable suele ser benigna.
• Engrosamiento cutáneo: >2 mm — diferencial amplio: post-radioterapia, insuficiencia cardíaca, mastitis, carcinoma inflamatorio (¡correlación clínica!).
• Engrosamiento trabecular: Edema del intersticio mamario; acompaña a las mismas causas.
• Adenopatía axilar: Sospechosa cuando es densa, redonda y pierde el hilio graso — sobre todo si es nueva o unilateral. Conducta: unilateral sospechosa con mama negativa → eco axilar ± punción y búsqueda de primario (NO queda en 1–2). Bilateral con hilio conservado → habitualmente reactiva/sistémica: cat 2 con correlación clínica.
• Conducto dilatado solitario: Estructura tubular retroareolar única. Infrecuente pero con asociación real a malignidad (papiloma, DCIS), sobre todo con derrame por pezón — no despacharlo como benigno: eco retroareolar y correlación.

• Qué consignar: Presencia, contenido (salina/silicona) y plano (retroglandular/retropectoral). Maniobras de Eklund para desplazar el implante y evaluar el parénquima.
• Qué ve mal la mamografía: La ruptura INTRACAPSULAR es territorio de la RM (signo del linguine). Lo mamográfico: contorno irregular, hernias del implante, siliconomas parenquimatosos o ganglionares.
• Regla: El implante NO cambia la categoría BI-RADS: se categoriza el parénquima. Un estudio limitado por implantes se dice ('evaluación limitada por prótesis'), no se baja de categoría.

• Cambios esperados: Engrosamiento cutáneo y edema que regresan o se estabilizan en 2–3 años, seroma que se retrae, necrosis grasa (quiste oleoso, calcificación distrófica), distorsión ESTABLE en el lecho quirúrgico.
• Cicatriz: Correlacionar SIEMPRE con el antecedente y la marca cutánea. Cicatriz estable conocida → categoría 2.
• Alarma: Cualquier hallazgo NUEVO, o que aumenta después de la estabilización post-tratamiento → categoría 4 (biopsia).

• Ginecomastia: Densidad retroareolar en abanico ('flame-shaped'), sin masa discreta, a menudo bilateral y asimétrica → categoría 2. Correlacionar fármacos y clínica.
• Sospecha: Masa EXCÉNTRICA al pezón, márgenes no circunscritos, calcificaciones, adenopatía axilar → mismo léxico y categorías que en la mujer; biopsia según sospecha.

• Forma: Oval · redonda · irregular.
• Orientación: Paralela a la piel ('más ancha que alta' — tranquiliza) vs NO paralela ('más alta que ancha' — típica del carcinoma pequeño que crece atravesando planos).
• Margen: Circunscrito vs no circunscrito: indistinto, angular, microlobulado, espiculado (cualquiera de los cuatro vuelve la masa sospechosa).
• Ecogenicidad: Anecoica (quiste) · hiperecoica · quística-sólida compleja (sospechosa) · hipoecoica · isoecoica · heterogénea.
• Rasgos posteriores: Refuerzo (típico de quistes; ojo: algunos carcinomas de alto grado también refuerzan) · sombra acústica (fibrosis, carcinoma escirro) · patrón combinado · sin rasgos posteriores.

Perla · El combo clásico benigno: oval + paralela + circunscrita + hipo/isoecoica homogénea = probable fibroadenoma → categoría 3. Un solo rasgo sospechoso rompe el combo y manda a biopsia.

• Quiste simple: Anecoico, margen circunscrito, pared imperceptible, refuerzo posterior → categoría 2, punto final.
• Quiste complicado: Ecos internos homogéneos de bajo nivel, SIN componente sólido ni pared gruesa → habitualmente categoría 3 (o 2 si es múltiple y bilateral).
• Microquistes agrupados: Racimo de quistes ≤2–3 mm con finos septos — cambio fibroquístico; categoría 2–3 según contexto.
• Masa quística-sólida compleja: Componente sólido, pared/septos gruesos o vegetaciones → categoría 4: biopsia (papilar, necrosis tumoral).
• Ganglio intramamario: Oval, hilio graso ecogénico, corteza fina → categoría 2.
• Otros: Masa en/sobre la piel (quiste sebáceo), cuerpos extraños y siliconomas, ectasia ductal, absceso en contexto de mastitis.

• Vascularización: Ausente · interna · en anillo. Vasos internos penetrantes e irregulares suman sospecha; la avascularidad apoya quiste.
• Elastografía: Blanda · intermedia · dura. La dureza acompaña a la sospecha morfológica; una masa dura con modo B benigno no se ignora, se re-mira.

Perla · La jerarquía es clara: el modo B decide la categoría; Doppler y elastografía la matizan. Nunca bajan una categoría 4 a 3 por sí solos.

• Tejido fibroglandular: a: casi enteramente graso · b: fibroglandular disperso · c: heterogéneo · d: extremo — análogo a la densidad mamográfica.
• BPE (background parenchymal enhancement): Mínimo · leve · moderado · marcado. Es el realce normal del parénquima: cuanto más marcado, más difícil la lectura y más recitaciones/falsos positivos.
• Timing: En premenopáusicas, idealmente día 7–14 del ciclo para minimizar el BPE; informarlo siempre porque condiciona la lectura.

• Foco: Realce puntiforme demasiado chico para caracterizar morfológicamente (en la práctica, típicamente <5 mm; la 5ª ed eliminó el umbral). Único y estable → habitualmente benigno; múltiples focos bilaterales = patrón de fondo.
• Masa — forma y margen: Oval/redonda/irregular · margen circunscrito, irregular o espiculado (espiculado = muy sospechoso).
• Masa — realce interno: Homogéneo (tranquiliza) · heterogéneo · anular/'rim' (sospechoso; también en quiste inflamado y necrosis grasa — mirar la grasa en T1) · septos internos oscuros (clásico del fibroadenoma).
• Realce no-masa (NME) — distribución: Focal · lineal (trayecto ductal — sospechosa) · segmentaria (triángulo al pezón — sospechosa, típica de DCIS) · regional · múltiples regiones · difusa.
• NME — patrón interno: Homogéneo · heterogéneo · agrupado 'clumped' (empedrado — sospechoso) · anillos agrupados 'clustered ring' (muy sospechoso).

• Fase inicial: Lenta · media · rápida (la captación rápida acompaña a la neoangiogénesis tumoral).
• Curva tipo I — persistente: Sigue captando en fase tardía → favorece benignidad (fibroadenoma típico).
• Curva tipo II — meseta: Se estabiliza → indeterminada, no discrimina.
• Curva tipo III — lavado (washout): Capta rápido y lava → sospechosa de malignidad.

Perla · La cinética es el empate-desempate, no el árbitro: una masa espiculada con curva I sigue siendo sospechosa, y un fibroadenoma joven puede lavar. Morfología > cinética. (Nomenclatura oficial del atlas: persistente/meseta/lavado — el 'tipo I-II-III' es la clasificación de Kuhl, de uso corriente.)